این پرسشنامه حاوی ۱۲ سوال است که فرد با استفاده از معیار ۱-۶ مقیاس، میزان موافقت خود را با کشیدن خط دور معیار مناسب نشان می دهد. با نمره گذاری این پرسشنامه، میزان مصرف داروهای مسکن(نظیر قرصهای کدئین دار)، ضد درد، ضد افسردگی، ضد اضطراب، قرصهای خواب، داروهای گیاهی اعصاب، مصرف چای و قهوه، دخانیات(انواع تنباکو و سیگار)، نوشیدنیهای غیر متعارف، مواد غیر متعارف، مواد نیروزا و هیجان آور و ….. سنجیده می شود.
مشخصات فایل پرسشنامه:
قالب فایل: pdf
تعداد سؤالات پرسشنامه: ۱۲
منابع : دارد